lunes, 27 de marzo de 2017

Etica de la prevención, una reflexión necesaria

Las decisiones que tomamos a diario en la consulta sobre temas de prevención tienen que estar basadas en tres pilares: los conocimientos  y habilidades clínicas que tenemos sobre que actividades preventivas aplicar, las habilidades comunicacionales, y el componente ético de la decisión.
La clave se sitúa en reflexionar sobre la práctica clínica cotidiana, lo que nos puede permitir mejorar la vertiente ética de la atención preventiva que prestamos a nuestros pacientes. El excelente documento “Ética de la prevención: cuestionando viejos escenarios nos ayuda en la necesaria reflexión. El documento ha sido publicado por el Grup de Ética de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria CAMFIC.
Imagen tomada del taller Deliberando la comunicación. Eva Peguero y Francesc Borrell. 27 Congreso de entrevista clínica y comunicación asistencial. san Sebastian octubre 2016.
El documento empieza recordándonos los motivos para abordar la prevención desde la ética, que se relacionan con la colisión entre la práctica clínica y los principios de la bioética: “En prevención es fácil perjudicar innecesariamente al ciudadano sano (principio de no maleficencia). Hay quien dice que las actividades preventivas no hacen que los pacientes se encuentren mejor, pero sí que pueden hacer que se encuentren peor. Por otra parte, la prevención es un excelente recurso para la medicalización, que llega a conseguir que el ciudadano sano se comporte como enfermo. También a menudo se hace sin que el ciudadano dé su consentimiento válido, es decir, no se cumplen las condiciones de información, capacidad y voluntad (Principio de autonomía)”.  También podemos hacer reflexiones sobre la utilidad del gasto en prevención (Principio de justicia), y sobre las vertientes individual /poblacional de la prevención (Principio de beneficencia).
La reflexión ética debe hacerse teniendo en cuenta el contexto en el que nos desenvolvemos. El documento nos da claves para analizar el papel de las autoridades sanitarias y las instituciones, la influencia de la industria farmacéutica y de productos sanitarios, los cambios en las creencias colectivas referidos a la salud y la prevención (el enfoque actual de la prevención difunde la idea de que todo es prevenible, la medicina es todopoderosa y puede retrasar la enfermedad y la muerte indefinidamente), la extensión entre la ciudadanía del uso de internet que permite el acceso a una cantidad ilimitada de información, y la necesidad de que las decisiones preventivas sean eficaces (Medicina Basada en la Evidencia). Todo ello dentro de un marco legal y deontológico que se analiza exhaustivamente.
En el documento se desarrollan con profundidad los principios de la Bioética, sin olvidarse de los valores a considerar cuando tomamos una decisión preventiva:
  • Prudencia: El manejo de información contrastada y el cuidado en poner en marcha procedimientos seguros minimizando los riesgos, son aspectos ineludibles cuando se hace prevención a la consulta.
  • Lealtad: En el caso de la prevención, el intento de darle al paciente información veraz y comprensible sobre las ventajas y limitaciones de los procedimientos propuestos, puede ser especialmente difícil
  • Honradez: Hay que atender la posible interferencia de los intereses personales o de terceros en la selección de actividades preventivas y en su cumplimiento.
  • Respeto: El derecho a decidir, una vez se ha trabajado con el paciente la información adecuada, representa también la aplicación del valor del respeto. Hay que evitar poner en marcha actividades preventivas que no tengan beneficios probados en cualquier paciente pero sobre todo en la población anciana.
Ética de la prevención, una reflexión necesaria e ineludible

Paco Camarelles

jueves, 23 de marzo de 2017

¿Sabes cuanto tiempo vas a vivir?


Saber cuándo te vas a morir podría ayudarnos a planificar nuestras vidas, pero este dato depende de a quien se lo preguntes. Es lo que escribe John Appleby recientemente en el BMJ Death clocks: How long have I got?
Las estadísticas nos informan de la esperanza de vida que tenemos al nacer, que está aumentado en los últimos años en muchos países. El estudio publicado recientemente en The Lancet Future life expectancy in 35 industrialised countries: projections with a Bayesian model ensemble  nos dice que probablemente la esperanza de vida de las mujeres coreanas romperá la barrera de los 90 años en 2030, situándose las españolas en un cuarto lugar con 88 años tras las mujeres de Francia y Japón. La buena noticia es que todos vivimos más tiempo. La mala noticia es que todos moriremos.... pero ¿cuándo? Nuestra herencia genética, el estilo de vida, la riqueza, el empleo y mas cosas (desde la educación hasta las drogas recreativas y el cuidado de la salud), son causas potenciales de variaciones alrededor de la esperanza de vida promedio. Las tablas de esperanza de vida al nacer nos dan una perspectiva poblacional, si queremos tener una perspectiva individual tenemos que ajustarlas a las características y las circunstancias de cada persona.  
El autor ha consultado distintos “Relojes de la muerte” on line que tras pedirle sus datos le han hecho una predicción de cuándo va a morir, variando entre los 67 y los 89 años. Es curioso entrar en los enlaces en los que el autor ha consultado cuando va a morir, algunos solo preguntan la edad y sexo (y aun así varían en su predicción)  mientras otros te preguntan muchas más cosas que se han relacionado con vivir más años como si estas casado o no, las horas que duermes, o si eres optimista, y así hasta 18 items el más extenso (MyLongevity). En la figura 1 se resumen los aspectos que contemplan los relojes de la muerte como datos personales (edad, sexo, IMC, historia genética, composición del hogar), estilos de vida (consumo de tabaco, alcohol, ejercicio, alimentación, si tienes coche propio y otros), ingresos (educación, salario, trabajo), aspectos médicos (salud mental, fármacos, Tensión Arterial, estado de salud, stress), y otros (país de residencia, eventos vitales adversos).

Las variaciones en las predicciones se podrían deber a las distintas tablas de esperanza de vida que utilizan los relojes, y a los modelos de predicción que utilizan, las variables consideradas y como se combinan para dar lugar a pronósticos individualizados. John Appleby afirma que, tal vez, la única conclusión segura es que los relojes de la muerte deben venir con una advertencia de salud: calcular su fecha de desaparición es algo serio y los resultados deben tomarse con muchas reservas.

Puedes hacer la búsqueda en español en Google con las palabras “test para saber cuánto tiempo vas a vivir”, y encontrarte con muchas opciones de calcular lo que te queda por vivir en español ¿Coincides con las conclusiones de John Appleby?.

Paco Camarelles

lunes, 20 de marzo de 2017

Muertes atribuidas al consumo de tabaco en España


Se acaba de publicar el informe del MSSSI:  Muertes atribuibles al consumo de tabaco, 2000-2014 que presenta las estimaciones de las muertes atribuibles al consumo de tabaco en España, según sexo y edad, en el quinquenio 2010- 2014, así como su evolución desde 2000-2004.
Los resultados nos dicen que en el periodo 2010-2014, se produjeron en España 259.348 muertes atribuibles al tabaco, lo que supuso una media anual estimada de 51.870 muertes. El 87% ocurrieron en hombres y la mitad fueron por muertes por cáncer. Las muertes atribuibles al tabaco en el periodo 2010-2014 supusieron un 13% del total de las defunciones ocurridas en población de 35 años de edad y mayor. Este porcentaje fue del 23% en hombres y  el 3% en mujeres. Con respecto al quinquenio 2010-2014, el número de muertes atribuibles al tabaco (así como el porcentaje sobre el total de defunciones) descendió en hombres y aumentó en mujeres. El cáncer de pulmón es la causa de muerte con mayor porcentaje de muertes atribuibles al tabaco: 81% en el quinquenio 2010-2014.
Vale la pena leer la parte de Introducción y Método donde se explica la metodología seguida. Para la estimación de las muertes atribuibles al tabaco se han utilizado las defunciones ocurridas en la población de 35 años de edad y mayor en España entre 2000 y 2014, las prevalencias anuales de fumadores y de exfumadores durante ese periodo, y los riesgos relativos de mortalidad de fumadores y de exfumadores, frente a quienes nunca han fumado, por distintas causas de muerte asociadas al tabaco. Se ha calculado las fracciones atribuibles poblacionales en diferentes grupos de edad, sexo y causa de muerte y para cada uno de los años del periodo de estudio. 

Desde el año 1989 se están publicando estudios sobre la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España. Los dos últimos y que son referentes para la valoración del problemas son los de Medicina Clínica de 2011 (Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en 2006), y el de 2015 (Impacto del consumo de tabaco sobre la mortalidad en España en el año 2012). Este nuevo documento nos aporta nueva información sobre la principal causa de enfermedad y muerte evitable en nuestro país.  Son 142 los hombres y mujeres que mueren cada día en España por el consumo de tabaco, casi un Airbus A320 lleno de pasajeros que no llega a su destino cada día.
Además de mortalidad hay que tener en cuenta todas las enfermedades en las que el consumo de tabaco interviene. Ver Las consecuencias para la salud del tabaco. 50 años del Informe del Cirujano General

jueves, 16 de marzo de 2017

¿Debemos cribar la Fibrilación Auricular tomando el pulso a pacientes asintomáticos mayores?


La reciente publicación en la revista Medicina Clínica del estudio “Cribado oportunista de fibrilación auricular frente a detección de pacientes sintomáticos de 65 años o más: ensayo clínico controlado por clúster”, nos aporta información de buena calidad sobre el manejo de una patología frecuente en la clínica, y nos responde a la pregunta de si sirve para algo el cribado oportunista a la población que acude a nuestras consultas.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del cribado oportunista a través de la palpación del pulso para la detección de fibrilación auricular en sujetos asintomáticos de edad≥65 años frente a la búsqueda activa de pacientes de la misma edad con síntomas y/o complicaciones y secuelas asociadas.
Destacar, por las dificultades que este tipo de estudios conlleva,  que se haya realizado un ensayo clínico controlado aleatorizado por clúster en 48 centros de atención primaria del Sistema Nacional de Salud español, con un total de 368 médicos y enfermeras participantes. Los investigadores del grupo experimental (GE) realizaron el cribado oportunista para la fibrilación auricular, mientras que los investigadores del grupo control (GC) realizaron una búsqueda activa en pacientes sintomáticos (malestar general, fatiga, disnea, dolor torácico, palpitaciones, mareo, disminución de la resistencia a la actividad física) o con complicaciones o secuelas potencialmente atribuibles a la FA (ictus, incluyendo accidentes isquémicos transitorios). Se realizó un ECG en los pacientes que tenían un pulso irregular para confirmar el diagnóstico de fibrilación auricular. Los resultados nos dicen que un total de 5.465 pacientes fueron seleccionados para el GE y 1.525 pacientes para el GC. El pulso era irregular en el 4,3 y el 15% de los pacientes del GE y el GC, respectivamente. Se detectaron un total de 164 nuevos casos de fibrilación auricular (2,3%), el 1,1% en el GE y el 6,7% en el GC.
Los autores concluyen que la búsqueda activa, a través de la palpación del pulso, de fibrilación auricular en pacientes de edad≥65 años con síntomas o signos indicativos es una estrategia más eficaz que el cribado oportunista en pacientes asintomáticos.
Por el momento no hay suficientes evidencias para recomendar el cribado poblacional de la FA en personas mayores. Parece más razonable y útil realizar una búsqueda activa de personas mayores con síntomas o signos que nos hagan sospechar la existencia de una arritmia y realizar la exploración física pertinente, que debe incluir la palpación del pulso.

Felicitar a los autores del estudio, en especial a nuestros compañeros del PAPPS Luis Perula (grupo de evaluación) Y Enrique Martín (grupo de prevención cardiovascular), y a Remedios Martin (vocal de investigación de semFYC). Investigar en Atención Primaria requiere de un plus de entrega, dedicación y generosidad mayor que en otros ámbitos asistenciales. Asimismo, necesitamos investigación que aborde temas prevalentes en Atención Primaria, y más aún sobre estrategias preventivas como puede ser un cribado de una enfermedad prevalente.

Paco Camarelles

lunes, 13 de marzo de 2017

Ranking de los paises mas saludables del mundo. ¿Y España donde?


En septiembre de 2015, la Asamblea General de la ONU estableció los Objetivos de Desarrollo Sostenible (SDGs). Los SDGs especifican 17 objetivos universales, 169 metas y 230 indicadores hasta el año 2030. El artículo publicado en The Lancet “Measuring the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015”,  nos proporciona un análisis de 33 indicadores de SDG relacionados con la salud basados en el Estudio de Carga Global de Enfermedades, Traumatismos y Factores de Riesgo 2015 (GBD 2015). El  GBD es el estudio epidemiológico observacional más completo a nivel mundial hasta la fecha. Describe la mortalidad y la morbilidad de las principales enfermedades, lesiones y factores de riesgo para la salud a nivel mundial, nacional y regional. Examina las tendencias desde 1990 hasta el presente y hacer comparaciones entre las poblaciones, y permite comprender los desafíos de salud cambiantes que enfrentan las personas en todo el mundo en el siglo XXI. El anterior estudio GBD de 2013 lo comentamos en el blog en la entrada "De que enferman y mueren las personas. Atlas Mundial de la Salud"
Objetivos de desarrollo sostenible

Loa autores del estudio "Measuring ...."  han reescalonado cada indicador de salud en una escala de 0 (el peor valor observado entre 1990 y 2015) a 100. Se han definido los indicadores de SDG relacionados con la salud como indicadores de servicios de salud, resultados en salud y riesgos ambientales, ocupacionales, conductuales y metabólicos con conexiones causales bien establecidas con la salud. Ver tabla 1. Los resultados indican que en 2015, el índice medio de SDG relacionado con la salud fue de 59,3,  y varió ampliamente según el país, desde 85,5 en Islandia hasta 20,4 en la República Centroafricana. Detrás de Islandia esta Singapur, Suecia, Andorra, Reino Unido, Finlandia y España con una puntuación total de 82, y un loable 7 puesto. Ver ranking


Como era de esperar los países con mayores puntaciones eran aquellos con el Índice Socio-demográfico más salto (este Índice es una medida que tiene en cuenta el ingreso promedio por persona, el nivel educativo y la tasa de fecundidad total). Desde el año 2000 se han producido importantes avances mundiales en relación con indicadores de salud como el acceso a la anticoncepción, la mortalidad en niños menores de 5 años y la mortalidad neonatal, así como en el indicador de las intervenciones de seguimiento de la cobertura universal de salud. Se observaron mejoras moderadas en los indicadores como la incidencia del VIH y la tuberculosis, se produjeron cambios mínimos en la incidencia de la hepatitis B, y el sobrepeso en la infancia empeoró considerablemente. Ver infografía



¿Y en que fallamos en España?
Los indicadores de salud en que más falla España son los de sobrepeso con una puntuación de 33 (prevalencia de sobrepeso en niños de 2 a 4 años). Consumo de tabaco 47 (tasa estandarizada con la edad de fumadores mayores de 10 años).  HIV puntúa 49 (tasa estandarizada con la edad de nuevas infecciones por VIH). Y  alcohol con 57 (consumo de riesgo de alcohol). O sea que  fallamos en el abordaje de los estilos de vida que mas influyen en la salud.

Paco Camarelles

jueves, 9 de marzo de 2017

Recursos en red para la prescripción de educación para la salud

"La educación para la salud implica las acciones destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria que incluye conocimientos y habilidades personales que conduzcan a la mejora de la salud. Es un proceso educativo que tiene como finalidad responsabilizar a los ciudadanos en la defensa de la salud propia y colectiva. El objetivo es mejorar la salud a través de la información, la formación y la capacitación de las personas". Esta es parte de la introducción del articulo “Educación para la salud a través del proyecto web de un centro de salud urbano” que se ha publicado recientemente en la revista Comunidad. Los compañeros del Centro de Salud Fuensanta de Valencia nos explican cómo funciona su página web, cuáles son sus contenidos y actividades, y que herramientas utilizan para difundir la información a través de redes sociales y correo electrónico. También nos hablan en el artículo sobre los resultados obtenidos, las acreditaciones conseguidas  y las evaluaciones realizadas.

Los autores nos resumen las ventajas de tener su página web: “Disponer de un portal web fiable y acreditado no solo crea confianza en los contenidos consultados, sino también autosuficiencia y seguridad en el cuidado de la salud por parte de aquellas personas que lo consultan. Otras ventajas que nos aporta una web sanitaria son: reforzar conocimientos previamente explicados en la consulta y hacer al paciente conocedor de su enfermedad transmitiéndole información fiable y objetiva”.
La web del centro de Salud Fuensanta es un excelente ejemplo de iniciativa de educación para la salud que utiliza la cercanía al paciente y la accesibilidad como puntos fuertes. Felicitar a los autores (Carolina Mir, Javier Soriano y resto de autores), y al Centro de Salud por su gran labor realizada en este campo desde el año 2010.

Obtener información en red, fiable y contrastada, sobre temas de salud me parece de suma importancia, tanto para el paciente como para el profesional sanitario. Recordar también otro interesante artículo publicado en la revista Comunidad en 2014 sobre "Recursos en red para la prescripción de educación para la salud". Joan Quiles reúne todos los recursos on-line de las comunidades autónomas, y nos habla sobre el sistema de información de promoción y educación para la salud SIPES, y de la iniciativa de Salupedia. Comenta Joan que "los recursos on line son muy variables según la Comunidad Autónoma, la marca propia y las adaptaciones culturales hacen que sean sentidos como cercanos, si bien, con una perspectiva más global, se produce en demasiadas ocasiones un efecto de eco que, lejos de simplificar la búsqueda, puede producir redundancia para algunos temas y silencio para otros".

Proporcionar al paciente información de calidad sobre salud, sin intereses comerciales, buscando el rigor científico, hablando un lenguaje entendible, centrada en el paciente sin olvidar al profesional sanitario, es todo un reto al que nos enfrentamos los médicos de familia. Esto lo comentamos en el blog al mencionar la web inglesa Patient:  Informando y cuidando al paciente. La web inglesa Patient. Aunque el meollo de la cuestión no esté en los recursos disponibles sino en como los pacientes buscan la información en la web, y que información en temas de salud les aparecen cuando hacen una búsqueda

lunes, 6 de marzo de 2017

Ayuda a tus pacientes a seguir una alimentación saludable durante el 2017


Que los profesionales sanitarios ayuden a sus pacientes a seguir una alimentación saludable durante el año 2017 es el objetivo de una reciente publicación de la oficina de Prevención de enfermedades y Promoción de la Salud de USA Use the Dietary Guidelines to Help Your Patients Eat Healthy in the New Year. Proponen seguir las nuevas directrices americanas 2015-2020 para una alimentación saludable que ya comentamos en este blog (Consejos nutricionales basados en pruebas o influenciados por la industria de la alimentación?)  y que están resumidas en español en el siguiente enlace (Para Profesionales: Breve Resumen Sobre las Recomendaciones).

Para ello han desarrollado una serie de herramientas dirigidas a profesionales sanitarios que me parecen de gran interés, las han traducido al español, y abarcan distintas estrategias y enfoques:
  • Lo primero es hablar con los pacientes sobre su alimentación y saber cómo se alimentan. Cuales son sus rutinas alimentarias, quien cocina, sus tradiciones, preferencias, cuales son sus alimentos preferidos, y las dificultades para adoptar una alimentación sana.  Hable con sus pacientes o clientes sobre los patrones de alimentación saludable.
  • Ayuda  a tu paciente a elegir opciones de alimentos más saludables pensando en pequeños cambios que pueden mejorar su alimentación, por ejemplo pasar de consumir bebidas azucaradas a beber agua en las comidas. Elija alimentos y bebidas más saludables.
  • Comparte estrategias con tu paciente para reducir el consumo de azúcar y los alimentos que lo añaden. Cambiar una galleta o un pastel por una pieza de fruta es una buena alternativa al consumo de azúcar añadido.  Consuma menos azúcares agregados
  • Explica la conexión entre el consumo de sal y la hipertensión arterial, y recomienda que se lean el contenido en sodio de los alimentos en las etiquetas nutricionales.  Consuma menos sodio.
  • Ayuda a tus pacientes a elegir grasas saludables para disminuir el riesgo de enfermedad cardiaca. Identifica las grasas saturadas en las dietas de tus pacientes y explora formas de reemplazarlas con grasas no saturadas. Consuma menos grasas saturadas
  • Haz de la Actividad Física una parte de la conversación. Junto con seguir un patrón de alimentación saludable, la actividad física regular es una de las cosas más importantes que tus pacientes pueden hacer para mejorar su salud. Anima a los pacientes a seguir las recomendaciones sobre actividad física. Recordar nuestro folleto  Da un primer paso por tu salud.
  • Usa ayudas visuales para transmitir la información. Nada mejor que usar nuestro folleto PAPPS "Come bien y vive sano"